 |
||
|
Павел Свиридов: у больных должен быть выбор AtomInfo.Ru, ОПУБЛИКОВАНО 02.03.2020 На вопросы корреспондентов электронного издания AtomInfo.Ru отвечает Павел СВИРИДОВ, в 2009 по 2019 год - руководитель центра брахитерапии рака предстательной железы клинической больницы №8 ФМБА России. ПРОДОЛЖЕНИЕ ПОСЛЕ ФОТО Павел Свиридов на рабочем месте  Брахитерапия и её история Павел Владимирович, предлагаем начать наш разговор с определений. Что такое брахитерапия? В медицине есть два вида лучевой терапии - дистанционная, когда облучение идёт снаружи, и внутритканевая, при которой источник излучения подводится непосредственно к органу, поражённому опухолью. Одной из разновидностей внутритканевой лучевой терапии является брахитерапия. В свою очередь, брахитерапия разделяется на два вида - высокодозная (высокомощностная) и низкодозная. Строго говоря, есть ещё и третий вид - pulsed dose rate брахитерапия. При высокодозной брахитерапии источники вводятся в опухоль и через определённое время удаляются из неё. Иногда её называют HDR-брахитерапия по сокращению от слов high dose rate, что означает в переводе "высокая мощность дозы", поэтому можно использовать и название высокомощностная брахитерапия. В общих чертах лечение с помощью высокомощностной брахитерапии выглядит так. В организм больного вводятся специальные интростаты или аппликаторы, далее через них вводится радиоактивный источник. Временем пребывания и положением источника в организме "играют", в зависимости от конкретной ситуации он может находиться там чуть больше или чуть меньше. Затем источник удаляют. Это так называемая система автолоудинга. Подобных сеансов, как правило, проводится не один, а несколько - например, два или три. В конечном итоге набирается доза, летальная для раковых клеток предстательной железы. При низкодозной брахитерапии источники вводятся в организм больного и остаются в нём на весь срок своей службы. В нашей стране для этих целей применяют йод-125 с периодом полураспада около 60 дней (59,407 дней по IAEA Livechart - прим. AtomInfo.Ru). Количество источников зависит от дозы, необходимой для эффективного лечения органа-мишени. Почему выбран именно йод-125? Йод-125 - не единственный изотоп, подходящий для низкодозной брахитерапии. Есть работы, например, с палладием-103, цезием-131 и с другими изотопами. Но йод-125 удобен своими радиобиологическими характеристиками, необходимыми для набора раковыми клетками летальной дозы - в первую очередь, периодом полураспада и мощностью дозы. Требования к радиационной защите при работе с йодом-125 значительно меньше, чем при работе с палладием-103.
Распад ядра йода-125 происходит путём электронного захвата. Дочерний изотоп теллур-125 образуется в возбуждённом состоянии, его возбуждение снимается с испусканием мягкого рентгеновского излучения.  В России брахитерапией мы занимаемся более 20 лет. Постепенно это направление получило свою реализацию и в виде производства отечественных источников, и в развитии линий, которые стали её активно применять. Более того, Минпромнауки поддерживало направление грантами, нацеленными на локализацию производства в России. В советское время низкодозная брахитерапия применялась? Нет, не применялась. Как я уже сказал, мы переняли эту методику лет 20 назад. Первые операции прошли в институте урологии и в Обнинске в ИМР (теперь МРНЦ имени А.Ф.Цыба). Сначала операции делались под контролем ультразвука, это европейская технология. Потом появилась и была запатентована американская разработка - имплантация источников под контролем спиральной компьютерной томографии (СКТ). В России первые операции под контролем СКТ сделали мы в Обнинске при участии американских специалистов. Если углубиться в историю, то можно увидеть, что идея брахитерапии родилась достаточно давно, но до её реализации на практике путь вышел неблизким. Исследовались различные способы применения и варианты контроля. Так, на первых порах больным вводили йод в жидком состоянии, причём делали это под контролем глаза. Применение брахитерапии как у нас в стране, так и в мире сдерживалось отсутствием систем дозиметрического планирования, которые крайне важны для правильного расчёта необходимого для эффективного лечения количества радиоактивных источников. Как вы понимаете, просто поставить источник внутрь органа - это не лечение. Поэтому развитие брахитерапии стало возможным после появления специализированного программного обеспечения, а также после внедрения метода контроля ультразвуком. Контроль СКТ - следующий важный шаг в развитии нашего направления. Практика показала, что ультразвуковой контроль подходит не для всех случаев. Кроме того, сама по себе СКТ более точная технология, потому что она использует не только картинку, как ультразвуковой контроль, но и данные о плотности ткани. Это очень важно для правильного определения границ железы. Цифры и квоты Насколько важной является сегодня брахитерапия для медицины? В 2018 году в России выявлено более 41 тысячи новых случаев рака предстательной железы. Прирост за год составил 7%. Предвосхищая ваш вопрос, сразу хочу сказать - прирост связан с повышением качества обследования (диагностики), то есть, растёт выявляемость этого заболевания. Становится возможным чаще обнаруживать болезнь на ранних стадиях, и мы видим это в статистике. В 2018 году доля новых больных с первой и второй стадиями составила 58,5%, и рост отмечается именно в этих стадиях. А вот в третьей стадии произошло снижение числа новых больных.То есть, программы мужского здоровья в нашей стране внедрялись и популяризировались не зря. Не могу не отметить в этой связи положительную роль, которую сыграло созданное нами объединение брахитерапевтов России. Мы занимались технологиями лечения, которые впоследствии были утверждены Минздравом, стандартами, а также программами по скринингу, раннему выявлению рака предстательной железы. К сожалению, в прошлом году объединение было закрыто. Выявить болезнь на как можно более ранней стадии - это первая половина дела. Далее болезнь нужно лечить.На сегодняшний день в России центров, занимающихся брахитерапией, не так много. А под контролем СКТ операции проводились только в нашем центре при КБ №8, и теперь их делают наши ученики в Санкт-Петербурге, в клинике №122 ФМБА. В последнее время в России более активно развивалась высокомощностная брахитерапия. Там применяются другие источники - иридиевые и кобальтовые на основе изотопов Ir-192 и Co-60. Для неё требуются наличие каньона для обеспечения радиационной защиты и ряд других технологических и административных особенностей, которые усложняют создание подобных центров повсеместно. Перекос в сторону высокомощностной брахитерапии, на мой взгляд, был связан с возникшей диспропорцией в финансировании, а именно, резким сокращением в 2015 году квот на низкодозную брахитерапию. Исправили эту ошибку только в конце 2019 года. Постановлением правительства низкодозная брахитерапия была выведена в отдельную группу, и выделяемые на квоты объёмы были возвращены на уровень, примерно соответствующий 2014 году. К сожалению, этого может быть недостаточно, так как произошла корректировка стоимости источников. С другой стороны, появилась технология фокальной брахитерапии, которая в России вышла на уровень рекомендаций. Смысл технологии в том, что имплантируется не вся железа, а только её поражённая раковыми клетками часть. Соответственно, для некоторых пациентов количество необходимых источников можно сократить, и это может помочь врачам вписываться в годовые объёмы, выделяемые для квот по низкодозной брахитерапии. Ещё один важный фактор - локализация производства. Если не ошибаюсь, то уже с 2012 или 2013 года все клиники России снабжались источниками для низкодозной брахитерапии, сделанными в Дубне. Источники для брахитерапии Насколько сложно сделать источник? Сразу перейду к самой сложной части работы. Источники должны обязательно проходить международную сертификацию в аккредитованных учреждениях для того, чтобы их включили в дозиметрические программы, которые используются для планирования брахитерапии. В противном случае специалисты, работающие с ними, просто не будут понимать, как их использовать. Успех операции по низкодозной брахитерапии складывается из трёх составляющих - источники, программное обеспечение и специалисты. Давайте разберём каждую из них. Программное обеспечение разрабатывается и затем проходит в России обязательную медицинскую сертификацию, причём с одной или даже с двумя программами как раз я и проводил клинические испытания. Источники в обязательном порядке проходят внутрироссийскую регистрацию, иначе они не получат регистрационное удостоверение и не смогут выйти на рынок. И в конце цепочки стоит врач, который отвечает за результат. И все эти элементы цепочки должны быть согласованы между собой. Так как современная технология низкодозной брахитерапии пришла к нам из-за рубежа, то и первые источники для неё были импортными - сначала из США, затем из Бельгии и Германии. Нужно отдать должное госкорпорации "Роснано", которая в своё время вложила деньги в ряд социальных (медицинских) проектов, в результате чего был осуществлён правильным образом трансфер технологий - апробированная за рубежом технология была перенесена в Россию и полностью локализована в Дубне. Важно, что дубненские источники имеют сертификацию как российскую, так и зарубежную. Насколько я знаю, их даже поставляют на экспорт. А можно ли обойтись без международной сертификации и сделать всё собственными силами, включая программное обеспечение? Можно, если ваша страна называется Китай. В 2016 году я был там в командировке и видел - у них есть свои источники (шесть видов, и они все уже зарегистрированы в TG43). Не буду вдаваться в детали, так как просто не знаю, это собственные разработки или клоны, но главное, что они под свои источники сделали свои программы.
Добавлю, что в ходе той поездки мы провели в провинции Хубэй первую российско-китайскую конференцию по 3D-планированию брахитерапии предстательной железы. У китайцев есть чему поучиться? Да. Имплантируют источники они в разные места, не только в предстательную железу, работают под контролем КТ и используют выполненную индивидуально под каждого из пациентов планшетку, распечатанную на 3D-принтере. Чтобы лучше понимать сказанное. Мы в своей работе исходим из того, что орган стандартный. Они печатают планшетку для органа конкретного больного и закладывают в неё ход игл. Всего у них в Китае шесть центров, занимающихся брахитерапией. В провинции Хубэй расположен один из них, причём его размеры впечатляют. Также у них есть общенациональная программа, в рамках которой объединены усилия целого ряда клиник. Кроме международной сертификации, какие ещё есть требования к источникам для брахитерапии? Их много, не буду все перечислять. Например, есть требования по разбросу активности. За рубежом ставится требование, чтобы разброс активности был не более 3%. Обеспечить столь малый разброс, на мой взгляд, возможно только в случае серийного производства. Последнее верно и для международной сертификации, потому что для неё необходимо представить партию источников, а не единичные экземпляры. Павел Владимирович, как медик Вы как считаете? Если появляется новый источник для брахитерапии, то кто должен заниматься вопросами его промышленного внедрения? Я только своё личное мнение могу сказать. Мне кажется, что такие задачи должны быть в компетенции ведомства Дениса Мантурова, министерства промышленности. С другой стороны, конкретно для низкодозовой брахитерапии я не вижу сегодня больщой необходимости в появлении на российском рынке новых источников. Да, в прошлом это была актуальная тема, когда источники приходилось ввозить из-за рубежа. Теперь при наличии отечественного производства в Дубне ресурсы можно вкладывать в другие направления, по которым у нас образовалось отставание. Проблема выбора Ситуацию с квотами мы в общих чертах уже затронули - их уменьшили, потом увеличили... А насколько интересна низкодозная брахитерапия для больных? Снова обратимся к российской статистике за 2018 год. Локализованных форм рака предстательной железы было выявлено порядка 24 тысяч. Мировая практика показывает, что примерно треть из них выбрала бы при прочих равных брахитерапию. У больных есть свои предпочтения. Кто-то не любит оперироваться, кто-то опасается дистанционной лучевой терапии, у кого-то могут быть определённые противопоказания. Поэтому, как показывает статистика по всем странам мира, треть больных в конечном итоге выбирает для себя брахитерапию. Соответственно, можно подсчитать, что в России ежегодная потребность в таких операциях составляет примерно 8 тысяч. Из-за перекоса с квотами развитие низкодозной брахитерапии в России затормозилось. Часть пациентов ушла на высокомощностную брахитерапию, но надо понимать, что и клиники не резиновые, и свои проблемы у этой технологии тоже имеются. Кто-то ушёл на дистанционную лучевую терапию, а ведь парк таких установок у нас не новый. Остальные попали в руки хирургов, которых в стране тоже не так много. Хорошо это или плохо? Плохо, потому что у больных должен быть выбор, а торможение низкодозовой брахитерапии означает, что выбор у больных стал беднее. К вопросу о выборе. Я рекомендую больным ознакомиться с материалами сайта pctrf.org. Это сайт большой исследовательской группы, созданной врачами, причём в первую очередь хирургами, которая анализирует публикации о лечении рака предстательной железы по всему миру. Одним из основных инициаторов создания сайта был Питер Гримм, идеолог и популяризатор брахитерапии рака предстательной железы. На pctrf.org приводятся сравнительные данные по эффективности различных методов лечения. К сожалению, сайт на английском языке, но я надеюсь, что мы сможем когда-нибудь сделать его русскоязычную версию. По крайней мере, разрешение от авторов сайта на использование их данных уже было получено. Павел Владимирович, и последний вопрос. Какова судьба вашего центра брахитерапии, который работал в Обнинске при КБ №8? Как структура центр был ликвидирован, все его сотрудники были переведены в хирургическое отделение. В 2019 году КБ №8 были выделены объёмы на 50 квот, но сделано только три операции. Поэтому в этом году больнице было выделено объёмов всего на три квоты. Для сравнения, в 2014 году мы сделали порядка 270 операций. И я хочу сказать следующее. Если вы делаете в год по нескольку сотен операций, то вы делаете их хорошо. А если вы делаете в год всего несколько операций, то лучше их не делать. Спасибо, Павел Владимирович, за интервью для электронного издания AtomInfo.Ru. Ключевые слова: Ядерная медицина, Радиоизотопы, Интервью, Статьи Другие новости: Двигатель на ледоколе "Арктика" признан не подлежащим восстановлению - Коммерсант Но окончательно от идеи ремонта двигателя на борту без вскрытия корпуса не отказались. Агентство по ядерному регулированию ОАЭ выдало лицензию на эксплуатацию первого блока АЭС "Барака" Далее - загрузка топлива. Компания "Oklo" в 2020 году будет лицензировать ядерные батарейки "Aurora" Первая заявка на комбинированную лицензию может поступить в NRC в феврале. |
Герой дня 
AtomInfo.Bg получил престижную награду от Булатома Кроме того, форум вручает и специальные награды. В этом году одну из них получил Красимир Христов, главный редактор сайта AtomInfo.Bg. Наш давний товарищ получил её за последовательное информирование общественности по темам, связанным с атомной энергетикой. ИНТЕРВЬЮ
Анатолий Красильников МНЕНИЕ
Smith |